Le samedi 27 juillet 2019 à 11:19 - MAJ samedi 27 juillet 2019 à 13:35
Une "erreur humaine" est à l'origine du décès d'un enfant dans l'un des centres anti-cancer les plus réputés en Europe. Une information confirmée par l'institut après un reportage de France 2 diffusé ce jeudi soir, mettant en cause la pharmacie du centre, évoquant dans le même temps d'autres erreurs.
"Il s'agissait d'une erreur humaine d'enregistrement d'un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n'a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production", indique le centre Gustave Roussy dans un communiqué.
Des "erreurs répétées" et des "conséquences graves"
Le reportage de France 2 a été réalisé sur la base d'un courrier envoyé le 14 juin dernier par des médecins de l'institut où 14 000 patients ont été hospitalisés l'an dernier, au préfet d'Ile-de-France et à la ministre de la Santé. Les praticiens y évoquent des "anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance des chimiothérapies" et évoquent des "erreurs répétées" et des "conséquences graves". Un enfant est en effet décédé en mai dernier alors que son traitement de chimiothérapie a été surdosé.
"Gustave Roussy assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire, et ce au-delà des polémiques internes et de l'exploitation qui peut en être faite", a indiqué l'hôpital anti-cancer.
Les journalistes de France 2 ont exhumé des mails de médecin de l'institut, qui tiraient déjà la sonnette d'alarme concernant des erreurs de dosage, en 2017.
De nouvelles mesures avant administration
90 000 poches de chimiothérapie sont produites chaque année dans l'institut. De nouvelles mesures ont été mises en place dans le centre pour mieux contrôler le dosage de chaque poche de chimiothérapie préparée manuellement. Ces dernières ne peuvent désormais être administrées sans être passées par un "contrôle libératoire". Cela concerne 50% de la production.
40% des poches sont produites "de manière automatisée et sécurisée" par deux robots installés en 2018. "Les 10% restants ne peuvent pas faire l'objet d'une fabrication par robot ou d'un contrôle libératoire, car il s'agit souvent de molécules innovantes pour lesquelles il n'existe pas encore de méthode de dosage" indique le communiqué. "Cinq étapes de sécurisation" existent pour ces dernières.
"Ces différentes mesures doivent permettre de sécuriser 100% des 90.000 poches produites chaque année par la pharmacie de l'établissement", peut-on lire dans ce même communiqué.